IVOT
INSTITUTO VETERINARIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA

Medicina Regenerativa

Valoración Biomecánica del Efecto de la Aplicación de Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF)en la Reparación de una Lesión Estandar del Tendón Calcaneo Común en Ovejas.

Valoración Biomecánica del Efecto de la Aplicación de Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF)en la Reparación de una Lesión Estandar del Tendón Calcaneo Común en Ovejas.
Dr. Diego Lopez Najera

El 30% de las lesiones musculo-esqueléticas tienen relación directa con una patología de tipo tendinosa, y el tendón de Aquiles es uno de los que se ve afectado con mayor frecuencia (Jarvinen et al., 2005; Andía et al., 2010). El tendón de Aquiles soporta importantes cargas biomecánicas. Se somete a tensiones de más de 10 veces el peso corporal (O´Brien et al., 2005). El tendón tiene propiedades visco-elásticas, no es fácil de romper por que se elonga (Maganaris et al., 2007; Wang et al., 2012), pero cuando se rompe es un tejido que presenta un bajo potencial de cicatrización, debido a su pobre vascularización y a la escasez celular, que además presenta una baja tasa metabólica (Fenwick et al., 2002).
La comunidad científica intenta encontrar terapias eficaces que ayuden a mejorar el tratamiento de éste tipo de lesiones (Kaux et al., 2012; Monto et al., 2012; Wnuk et al., 2012; Uysal et al., 2012, Fernández-Sarmiento et al., 2013), y el empleo de Plasma Rico en Plaquetas (PRP), en donde encontramos el uso de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), es una de ellas.
Las plaquetas han demostrado tener un papel fundamental en el inicio y mantenimiento del proceso de reparación y regeneración de los tejidos (Bennett y Schultz, 1993; Anitua et al., 2004). En el interior de los gránulos alfa, encontramos una gran cantidad de factores de crecimiento y otras proteínas biológicamente activas que desempeñan papeles muy importantes dentro del proceso de reparación del tendón.
El mecanismo por el cual, las terapias con PRP, mejoran el proceso de cicatrización tendinosa no se conocen con exactitud. Cuando aplicamos una dosis de PRGF, lo que hacemos es incrementar la concentración de factores de crecimiento a nivel de la zona de lesión. Éste incremento produce una modulación de la respuesta inflamatoria y además ejerce un efecto quimiotáctico sobre las células madre y fibroblastos del tejido adyacente. Además promueve la angiogénesis y estimula la proliferación de fibroblastos.
En un estudio reciente Fernández-Sarmiento y colaboradores evaluaron el efecto que tiene la aplicación de inyecciones intra-tendinosas de PRGF sobre la cicatrización del tendón de Aquiles, usando para ello un modelo experimental en oveja. El proceso de cicatrización fue monitorizado ecográficamente y los tendones fueron evaluados histológicamente al final del periodo del estudio. Observaron una silueta más alargada y mejor orientación del núcleo de los fibroblastos en los tendones tratados con PRGF a las 8 semanas. También evidenciaron que los tendones del grupo PRGF mostraban una mejor organización de las fibras de colágeno, tanto a las 4 como a las 8 semanas. Vieron que las inyecciones de PRGF inducían una menor infiltración celular inflamatoria, una regresión vascular más rápida y una densidad menor de fibroblastos. Además observaron que el grupo PRGF tenían menos colágeno tipo III a las 4 semanas y más colágeno tipo I a las 8 semanas. También observaron a nivel ecográfico una mejoría de la lesión cicatricial a las 8 semanas (Fernández-Sarmiento et al., 2013).
Algunos estudios han evidenciado una mayor resistencia mecánica en los tendones calcáneos de ratas lesionados quirúrgicamente tratados con PRP. Es importante obtener un método útil y repetitivo que permita la estandarización de los parámetros de resistencia mecánica que ayude a correlacionar los resultados histológicos con los resultados de resistencia mecánica.
El propósito de nuestro trabajo fue valorar si la aplicación de PRGF puede ayudar a mejorar la resistencia mecánica de los tendones de Aquiles lesionados en oveja, y nos planteamos los siguientes objetivos: valorar una metodología que facilite la sujeción de muestras anatómicas tendinosas en ensayos biomecánicos que pueda determinar la resistencia a la tracción de la zona de interés y que evite el deslizamiento de la muestra en las mordazas de ensayo, y evaluar biomecánicamente el efecto que tiene la aplicación de inyecciones intra-tendinosas de PRGF sobre la cicatrización del tendón de Aquiles en comparación con un grupo placebo, para ello se empleó un modelo experimental en oveja previamente validado para el estudio histológico y ecográfico. Se testaron los tendones en maquina universal de ensayos para evaluar la resistencia mecánica a la tracción del tejido de cicatrización. Valorando el tejido con tres variables diferentes; la relación de fuerzas, de secciones y de tensiones entre el tendón operado y el tendón sano.

Material y métodos
Éste estudio fue aprobado por el comité de Bioética para la investigación animal de la Universidad de Córdoba. El modelo animal fue la oveja de raza merina, hembras, adultas jóvenes de entre 45 y 55Kg de peso corporal, sanas y sin alteraciones ortopédicas. Se emplearon un total de 30 animales, divididos aleatoriamente en 6 grupos con 5 animales en cada uno, según el tipo de tratamiento y el tiempo de supervivencia. La mitad recibió tratamiento con PRGF y la mitad suero salino. Los animales fueron eutanasiados a las 2,4 y 8 semanas.

Para la obtención del PRGF se utilizó el sistema PRGF endoret (Biotechnology Institute [BTI], Vitoria, Spain). Para ello se extrajeron 4 tubos de sangre de 5ml que contenían 0,5 ml de citrato sódico al 3,8% como anticoagulante. A continuación ésta sangre se centrifugó a 630G durante un periodo de 8 minutos. Tras éste proceso se separaron las diferentes fracciones sanguíneas según densidad, obteniendo una fracción plasmática, una línea intermedia correspondiente a los leucocitos y un sedimento eritrocitario. Del PRGF se utilizó los 0’5 ml de porción plasmática que se encuentra justo por encima de la línea leucocitaria. Para obtenerlos se realizó un proceso de pipeteo fraccionado en campana de flujo laminar y se obtuvieron un total de 2 ml de PRGF (0’5 ml de cada uno de los 4 tubos), que se cargaron en una jeringa, y antes de la aplicación intra-tendinosa se activaron las plaquetas mediante da adición de cloruro cálcico (Anitua et al., 2007, 2009.)
Los animales fueron sometidos a anestesia general y se prepararon asépticamente las extremidades posteriores derechas para la cirugía. En primer lugar se realizó un abordaje al tendón de Aquiles accediendo por su cara lateral a 2 cm proximalmente de la tuberosidad del calcáneo y se extendió 8 cm proximalmente. Se liberó la fascia que lo rodea y se incidió longitudinalmente el paratendón, exponiendo netamente el tendón de Aquiles (Fig.1-A). A continuación con la ayuda de una regla, se marcó un punto situado a 5 cm proximalmente a la inserción en la tuberosidad del calcáneo, donde posteriormente se realizaría la tenotomía. Mediante un patrón en triple polea, se realizó la pre-sutura previa a la creación del defecto quirúrgico, que nos serviría posteriormente para reparar la tenotomía (Fig.1-B). Esta sutura en patrón de triple polea se realizó de una forma estandarizada usando un monofilamento no reabsorbible (polypropylene) (Premilene USP 1; B Braun Aesculap, Melsungen, Germany). Una vez colocada la sutura, se llevó a cabo la tenotomía completa del tendón de Aquiles y a continuación se anudó la sutura cuidando que los bordes tendinosos quedasen bien posicionados (Fig.1-C). Posteriormente se realizó una primera aplicación intra-operatoria de PRGF o de solución salina según el grupo experimental, usando para ello, una aguja de calibre 23G y se depositó 1 ml en cada uno de los bordes tendinosos. Por último se procedió al cierre quirúrgico de la herida, con un patrón simple discontinuo.

Fig.1-A Fig.1-B Fig.1-C Fig.1-D

En éste modelo experimental, fue importante proteger la reparación del tendón durante el período postoperatorio. Para ello se aplicó un fijador externo trans-articular colocado a nivel del tarso que conseguía bloquear la articulación en una angulación de 140º (Fig.1-D), de modo que los animales podían utilizar la extremidad durante el periodo postoperatorio, pero se evitaban macro-movimientos capaces de comprometer la integridad de la sutura.
Durante el periodo postoperatorio se llevaron a cabo tres aplicaciones de PRGF o SSF, como máximo según el grupo experimental, con periodicidad semanal y mediante inyección eco-guiada. Semanalmente se realizaron exámenes físicos y exámenes ortopédicos y se evaluó el grado de cojera.
Una vez eutanasiados los animales, a las 2, 4 o 8 semanas, se retiraron los fijadores externos y se extrajeron tanto los tendones operados como los contralaterales sanos incluyendo el hueso calcáneo y toda la masa muscular próxima al tendón. Todos los tendones se introdujeron en bolsas de plástico con su número de identificación, y cada pareja de tendones de un mismo animal, se colocaron en una bolsa con auto-cierre codificada. Las muestras se congelaron a -20º y se enviaron en un contenedor isotérmico con hielo seco (CO2 sólido) al Instituto de Biomecánica de Valencia, donde se conservaron a -80º hasta el momento de los ensayos biomecánicos.
Finalmente contamos con 60 tendones, 20 para cada periodo de estudio. Además se suministraron 4 tendones procedentes de ovejas excedentes de otros estudios para los ensayos de caracterización mecánica del tejido tendinoso.
Antes de realizar los ensayos con los tendones del estudio, se testaron los tendones de prueba para detectar limitaciones, se detectaron dos limitaciones, por una parte la complicación al utilizar estructuras óseas y por otra el deslizamiento del tejido. Se optó por retirar el hueso calcáneo de todas las muestras, y tras una revisión bibliográfica reciente se fabricaron unas mordazas mecánicas expresamente para este estudio (Fig.2) y se combinaron con el uso de bajas temperaturas, congelando todo el sistema tejido-mordazas (Baums et al., 2008). Estas mordazas se denominan Cryojaws y tienen una superficie estriada de perfil bajo. Los rebajes son de 3mm cada uno, y las mordazas tienen un depósito donde posteriormente se introducía el líquido para congelar el sistema.

Las muestras fueron descongeladas durante el día anterior al ensayo y colocadas en una nevera a +5º. Se eliminó el hueso calcáneo, el musculo excedente, así como la sutura utilizada durante la fase de reparación, y se marcaron las posiciones límite de colocación de las Cryojaws, que fueron 1’5cm por lado desde el punto de la cicatriz, es decir 3 cm de luz entre mordaza y mordaza. Las muestras se colocaron entre las mordazas, y para evitar el contacto del tejido con el metal se colocaron gasas quirúrgicas y bayeta de algodón (Fig.4). A continuación se fijaron las mordazas mediante apriete desigual de los tornillos y se colocaron en la máquina universal de ensayos.

Fig.2

 Fig.3

Fig.4

 Fig.5

Resultados
La oveja resultó ser un buen modelo para valorar biomecánicamente la reparación tendinosa. El tendón de Aquiles de la oveja tiene fácil acceso quirúrgico y una longitud y grosor muy similar a las dimensiones del tendón de Aquiles humano. Estas dimensiones proporcionan suficiente tejido para realizar las pruebas biomecánicas (Martini et al., 2001; Anitua et al., 2006; Pearce et al., 2007).
Durante el estudio no tuvo que ser descartado ningún animal. La duración media de la cirugía fue de 51 ± 12 min. El sistema de fijación externa permaneció íntegro durante todo el período postoperatorio. Ocho animales presentaron secreciones en el punto de entrada de las agujas.
El sistema de anclaje diseñado para éste estudio, basado en el uso combinado de mordazas mecánicas en combinación con el uso de bajas temperaturas, dio buenos resultados. Con aprietes reducidos se consiguieron excelentes fijaciones de los tendones y no se produjeron deslizamientos ni fracasos. Todos los tendones testados se rompieron por la zona deseada de estudio.
La selección de acetona en grado laboratorio con hielo seco (CO2 sólido) para congelar el sistema de agarre permitió alcanzar temperaturas de hasta -70º, siendo la manipulación de los diferentes componentes fácil y segura. La distancia de 3 cm entre mordazas durante el ensayo resultó ser suficientemente amplia para evitar la congelación de la zona a testar y suficientemente estrecha para conseguir testar la zona cicatricial.

Estudio estadístico de la variable relación de fuerzas entre tendón operado y tendón sano.
Aparecieron cuatro valores anómalos y tras aplicar la Q de Dixon se eliminaron dos datos anómalos quedando un diagrama de cajas (Fig.6) .
En el estudio de factor tratamiento, en el período de dos y cuatro semanas, tras comprobar la homogeneidad de las varianzas de las medidas entre tendón operado y tendón sano, y aplicar el test de ANOVA, no se observaron diferencias estadísticamente significativas. En el periodo de ocho semanas se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
En el estudio del factor tiempo se encontraron diferencias estadísticamente significativas tanto en el grupo placebo como con el grupo PRGF, y en las comparaciones múltiples, en ambos grupos, se detectaron diferencias entre las 2 – 4 y 2 – 8 sem., pero no entre las 4 – 8 sem.

Fig.6

Estudio estadístico de la variable relación de secciones entre tendón operado y tendón sano (Fig 7).
En el estudio del factor tratamiento no se observan diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los tres periodos de estudio, 2,4, y 8 semanas.
En cuanto al estudio del factor tiempo, no hay diferencias en el grupo PCB a lo largo del tiempo, pero si encontramos diferencias estadísticamente significativas en el grupo PRGF, entre las 2 y 4 semanas, y entre las 4 y las 8 semanas, pero no entre 2 y 8 semanas.
Fig.7

Estudio estadístico de la variable relación de tensiones entre tendón operado y tendón cano.
Se observa la aparición de cuatro valores anómalos y, aunque dos de los valores, el PRGF de 2 semanas y el PCB de 4 semanas, podrían ser eliminables tras aplicar el test de la Q de Dixon, se decidió no eliminarlos. La eliminación de estos datos supondría la necesidad de eliminar los valores a partir de los cuales se han obtenido los valores anómalos de la tensión, ya que es una variable calculada, no medida. Este hecho reduciría de manera sensible el número n a partir del cual se realiza el estudio (Fig.8).
En el estudio del factor tratamiento el test de Kruskall-Wallis, aplicado porque la distribución de datos en el caso del grupo PRFC no es normal, detecta diferencias estadísticamente significativas entre los valores medios obtenidos para la variable Relación de tensiones entre tendón operado y tendón sano de los grupos de estudio en el periodo de experimentación de 2 Semanas. En cambio no se detectaron diferencias en los periodos de 4 y 8 semanas.
En el estudio del factor tiempo, en el grupo PCB se encontraron diferencias entre las 2 y 4 y las 2 y 8 semanas, pero no entre las 4 y 8 semanas. Por el contrario en el grupo PRGF se observaron diferencias estadísticamente significativas en todos los periodos de estudio.

Fig.8

Discusión
Las dimensiones del tendón de Aquiles de la oveja proporcionan suficiente tejido para poder realizar las pruebas biomecánicas, y gracias a su tamaño similar al tendón de Aquiles humano, permite la extrapolación de los resultados (Martini et al., 2001; Pearce et al., 2007).
Con el empleo del fijador externo, se trató de minimizar los cambios de longitud en el foco de lesión y garantizar la homogeneidad del modelo experimental. En varios trabajos de experimentación ortopédica se han empleado con éxito sistemas parecidos (Skerry y Lanyon 1995; Bruce et al., 2002; Fernández-Sarmiento 2013).
La estrategia inicial contemplaba el mantenimiento de la estructura ósea como punto de fijación, pero las pruebas previas desvelaron que el punto más débil mecánicamente es la inserción del tendón de Aquiles al Calcáneo. Se decidió eliminar el calcáneo a diferencia de otros estudios biomecánicos con tendón de rata (Kaux et al., 2012; Wnuk et al., 2012).
En el artículo de Baums en 2008, la congelación se consiguió vertiendo nitrógeno líquido en los depósitos de las mordazas. En otros casos, sumergiendo las mordazas en el nitrógeno líquido (Bowser et al., 2011; Kaux et al., 2012; Wnuk et al., 2012; Monto et al., 2013). La diferencia más notable entre los métodos utilizados anteriormente y nuestro método, fue la forma de conseguir la congelación de la zona de agarre y evitar la congelación del área a testar. Dada la dificultad en la manipulación del nitrógeno líquido, se decidió substituirlo por acetona en grado laboratorio con la adición de CO2 sólido. La adición de hielo seco paulatinamente permite una congelación progresiva y controlada del sistema tejido blando-mordaza, garantizando la no congelación del tejido de ensayo. La congelación con nitrógeno líquido se consigue de una forma muy rápida. Esta ventaja en la rapidez, puede suponer el riesgo de congelar el tejido de ensayo situado en la luz entre mordazas.
Aunque no existen referencias al respecto, el espacio de 3 cm entre mordazas, permitió que en todos los tendones se produjera la rotura por la zona de ensayo. Una distancia mayor podría permitir la rotura en zonas no deseadas y una distancia menor aumentaría el peligro de congelar la zona de ensayo.
En cuanto a la velocidad del ensayo, se asignó siguiendo el modelo que utilizaron Baums y colaboradores En los estudios con ratas y conejos se han utilizado velocidades más lentas (0’16 mm/seg). Los tendones presentan un comportamiento viscoelástico, es decir sus características mecánicas pueden variar según la velocidad de ensayo (Wang et al., 2012). Cuando ensayamos los tendones a una velocidad muy alta, no dejamos salir el agua del tejido, aumentando su rigidez (Sammarco et al., 1971).
Las cédulas de carga de la máquina universal de ensayos miden la fuerza y, habitualmente, son los resultados utilizados para la mayoría de estudios. (Manning, et al., 2010; Hettrich, et al., 2014). La elección de las variables fueron relaciones en % de fuerzas, secciones y tensiones entre tendón operado y tendón sano, lo que permitió eliminar el efecto que pudiera tener en los resultados, la variabilidad entre animales (Kim et al., 2014). La inclusión de la variable tensión marca la diferencia con el resto de trabajos publicados, pero complica enormemente el análisis y la interpretación de los resultados estadísticos. Esta variable es muy utilizada en los trabajos con materiales de todo tipo, en los que la sección se mantiene durante el ensayo (Musani et al., 2013; Ajaxon y Persson, 2014). En el caso del tendón, el tejido al estirarse va cambiando su sección, y al ser una variable calculada (fuerza/sección) y no medida, las diferencias de sección pueden alterar los posibles resultados. Al principio del ensayo obtenemos una tensión baja porque se aplica poca fuerza sobre una sección grande, pero conforme se tracciona el tendón, la sección se reduce y aumenta la tensión. La tensión debería medirse justo antes de romperse el tendón, donde observaríamos la tensión máxima en una determinada sección. Por otro lado, la variable tensión es la que nos ofrece mayor información sobre la calidad del tejido cicatricial que se forma en la reparación del tendón, y por ello, y a pesar de las dificultades que supone, decidimos incluirla en nuestro estudio.
Relación de fuerzas entre tendón operado y tendón sano
En la comparación estadística de la variable relación de fuerzas entre el tendón operado y el tendón sano en el estudio del factor tratamiento se comprueba que a 2 y a 4 semanas no existen diferencias estadísticamente significativas para esta variable entre los dos grupos de estudio, el PCB y el PRGF. El valor anómalo dentro del grupo de PRGF en el periodo de 2 semanas, podría variar la significación en el caso de ser eliminable ya que al ser de 0,0971 está muy cercana al límite de 0,05. Se comprobó el resultado obtenido mediante dos test más: Kruskal-Wallis y t de Student. El test de KW dio una significación de 0.05 y la t de Student un valor de 0.094, por lo que no pudimos eliminar el valor y el resultado estadístico no alcanza la significación, de manera que no podemos decir que exista una mayor fuerza del tendón tratado con PRGF que con PCB, aunque parece existir cierta tendencia.
Sin embargo, a 8 semanas sí que se detectan diferencias estadísticamente significativas, por lo que podemos decir que los tendones tratados con PRGF presentan una relación de fuerzas mayor que en el caso PCB, es decir, que los tendones tratados con PRGF son más fuertes a las 8 semanas que los del grupo PCB. Esto aporta una base biomecánica que corrobora los resultados obtenidos por Fernández-Sarmiento y colaboradores en 2013 (Anitua et al., 2006; Anitua et al., 2007; Wang et al., 2012; Fernández-Sarmiento et al., 2013). Del mismo modo se correlaciona con los resultados obtenidos en ratas, donde la diferencia en la resistencia se apreciaba después de las primeras semanas de cicatrización, alcanzando un grado de maduración más rápidamente (Kaux et al., 2012).
Si estudiamos cómo afecta el tiempo de experimentación a la evolución de la resistencia mecánica a la tracción, vemos cómo los niveles de resistencia a la tracción son más bajos en el periodo de 2 semanas, tanto en el grupo placebo como en el grupo PRGF, mientras que no se aprecian diferencias en los periodos de 4 y 8 semanas. En la comparación del grupo placebo observamos que los resultados están condicionados por el valor anómalo de las 4 semanas. Se comprobó con KW y t de student. Es cierto que KW dio un nivel de significación mucho más bajo que el obtenido con ANOVA, dando la sensación de que mitigaba el efecto del valor anómalo, pero continuaba mostrando que no existían diferencias estadísticamente significativas.
Esto se traduciría en que, dentro de cada grupo de estudio, se observa una evolución de 2 a 4 semanas, que se traduce en una mejora de la resistencia de los tendones. Sin embargo esta tendencia a aumentar la resistencia no se observa en el salto de 4 a 8 semanas. Mejora significativamente la resistencia a la tracción entre las 2 y las 4 semanas en ambos grupos. Estos resultados coinciden con los encontrados en otros trabajos donde el incremento de resistencia se aprecia en las primeras semanas estabilizándose posteriormente, independientemente del tratamiento (Kaux et al., 2012). Lo interesante en estos tratamientos es que la resistencia siempre es mayor en el grupo de PRP, convirtiéndose esta en significativa a las 8 semanas, coincidiendo con los resultados de Kaux y colaboradores en 2012. En cambio, estudios en ratas avalan resultados contradictorios, concluyendo que la aplicación de PRP no mejora la resistencia de los tendones hasta los 42 días (Solchaga et al., 2014). No obstante tenemos que volver a valorar las diferencias entre los productos biológicos utilizados entre los trabajos de Solchaga y colaboradores en 2014 y los nuestros o los de Fernández-Sarmiento y colaboradores en 2013. Siendo productos elaborados con metodología diferente, se esperan resultados diferentes y no son equiparables (Anitua et al., 2009).
Relación de secciones entre tendón operado y tendón sano
Las secciones de las muestras no mostraron diferencias significativas entre los grupos de estudio a ningún tiempo de medida. Observando el factor tratamiento no aparecen diferencias de sección entre el grupo PRGF y el PCB en ninguno de los tiempos de estudio. Estos resultados difieren de los encontrados por otros autores, donde en un estudio en ratas observaron que las secciones cambiaban de forma evidente en los primeros días en el grupo PRGF, mientras se igualaban a tiempos mayores con el grupo placebo (Kaux et al., 2012).
Si estudiamos cómo influye el factor tiempo en la relación entre las secciones, observamos que en el caso del grupo placebo las relaciones entre secciones se mantienen en todos los periodos. Este resultado se traduciría en que los tamaños de las cicatrices de reparación en las zonas de tenotomía no varían de forma significativa entre las 2 y las 8 semanas en el caso del grupo placebo.
Sin embargo, en el caso PRGF sí que se observan diferencias. La relación entre secciones a 4 semanas es significativamente mayor que a 2 y que a 8 semanas, coincidiendo con los estudios realizados por Kaux y colaboradores en 2012 donde se apreciaba un incremento en la sección que se igualaba con el grupo salino al cabo de las semanas (Kaux et al., 2012). Con el PRGF, las cicatrices de reparación crecen más de las 2 a las 4 semanas y después reducen su tamaño más rápidamente que en el grupo PCB a las 8 semanas. Este hecho puede explicarse porque se adelanta el proceso de inflamación y reparación en los tendones de PRGF, que presentan una menor infiltración inflamatoria a las 4 y 8 semanas, lo que genera el engrosamiento más temprano (Fernández-Sarmiento et al., 2013).
Relación de tensiones entre tendón operado y tendón sano.
En la relación entre tensiones, analizando el factor tratamiento, se observan diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos para la variable relacionada con las tensiones en el periodo de 2 semanas con la adición de PRGF. En el resto de periodos no se observan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos placebo y PRGF, ni a 4 ni a 8 semanas de experimentación. A las 2 semanas los tendones tratados con PRGF aguantan más fuerza por unidad de superficie.
Esto se puede traducir en que las cicatrices tendinosas del grupo PRGF presentan un tejido capaz de soportar más tensión en fases iniciales, lo que se podría atribuir a un tejido de más calidad. A pesar de no contar con estudios histológicos a 2 semanas, esto coincidiría con los resultados de Fernández-Sarmiento y colaboradores en 2013 donde se relacionaron los tendones tratados con PRGF con periodos de maduración más tempranos y maduros que los tratados con placebo. Es fácil pensar que esta estructura de colágeno y fibra más ordenada confiera al tejido una resistencia mayor al mismo tiempo de evolución (Férnández-Sarmiento et al., 2013).
Resultados parecidos se obtuvieron en un estudio de tendón supraespinoso en ratas, donde se valoraron las mejoras tempranas en la resistencia del tendón a una mayor infiltración de fibroblastos y mayor alineamiento del fibroblasto en el eje longitudinal del tendón (Beck et al., 2012).
Si observamos cómo evoluciona la relación entre tensiones a lo largo del tiempo, cabe destacar que en el caso del grupo placebo se observan diferencias en esta variable solamente en el periodo de 2 semanas, mientras que entre los valores obtenidos a 4 y a 8 semanas de estudio no se observan diferencias. Sin embargo en el caso del PRGF, sí que se observan diferencias entre la relación de tensiones en todos los periodos. Esto se puede interpretar como una mejora en la calidad del tejido en los tendones tratados con PRGF, que hace que la relación de tensiones progrese paulatinamente de 2 a 8 semanas, coincidiendo con los estudios anatomopatológicos de Fernández-Sarmiento y colaboradores (Fernández-Sarmiento et al., 2013).
Si observamos en conjunto los resultados obtenidos para la fuerza, la sección y la tensión analizando el factor tratamiento, que es el que compara los dos tratamientos en el mismo tiempo, vemos que sólo existen diferencias significativas a las 8 semanas para la relación de fuerzas, y a las 2 semanas para la relación de tensiones. A priori, lo que hubiera sido esperable es que existiera una correlación en los resultados entre la fuerza y la tensión, tanto a 2 como a 8 semanas, y obtener diferencias significativas en la relación de fuerzas a 2 semanas y en la relación de tensiones a 8 semanas, ya que en las secciones no hay cambios significativos desde el análisis del factor tratamiento. Pero recordemos que la significación estaba muy cerca del límite en el periodo de 2 semanas en el análisis de la relación de fuerzas. No es aceptable estadísticamente pero sabemos que los valores anómalos junto con una “n” pequeña y las elevadas dispersiones cuando se trabaja con animales evitan en nuestro estudio que se puedan ver diferencias significativas. Por otro lado sucede una situación similar con los resultados en el caso de la relación de tensiones a las 8 semanas. Tenemos cuatro valores anómalos que no eliminamos para no reducir la “n” de forma notable en todo el estudio. La tensión es una variable calculada, no medida, lo que hace que se acumulen las dispersiones más fácilmente, lo que puede explicar la ausencia de significación.
Si observamos los resultados obtenidos para las tres variables analizando el factor tiempo es donde mayor número de diferencias estadísticamente significativas encontramos. Este factor es el que nos dice cómo está afectando el tiempo a la reparación de la lesión del tendón. En el caso de la relación de secciones vemos que en los tendones tratados con PRGF se observa significación entre 2 y 4 semanas y entre 4 y 8 semanas, lo que se explica teniendo maduraciones de cicatrización más tempranas que el caso PCB. Además en la relación de tensiones se obtienen diferencias significativas en todos los periodos de estudio para los tendones tratados con PRGF, lo que se puede explicar teniendo un tejido cicatricial más maduro y de mayor calidad.

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