Página principal de IVOT 
| | Tamaño texto: A A Miércoles, 23 de Julio del 2014 
 
 
Principal
Quienes Somos
Investigación
Cursos IVOT 
Prácticas Cursos
Servicios clínicos 
Material Didáctico
Displasia Cadera 
Déjenos sus datos
Colaboradores
Mapa Clínicas Ref.
Enlaces
Noticias 
Artículos
Casos Clínicos 
Trucos 
Artroscopia 
Fijación Externa 
Fijación Interna 
Articulaciones 
Fisioterapia
 
Buscador de IVOT

 
 
Consulta
On-Line

Visitante nº 2345664
  
Artroscopia en IVOT

Artroscopia
DE LA ILUSIÓN A LA REALIDAD

Por: Alexandre Tarragó
CVSF Clínica Veterinaria Sagrada Familia.
CVV Clínica Veterinaria Vilassar.
IVOT Instituto de Ortopedia y Traumatología Veterinaria.
Publicado en la revista Animalia, Especial Congreso Avepa. 2003.

Cuando en la segunda de las reuniones Médico-Veterinarias celebrada en la Academia de Ciencias Veterinarias de Cataluña, en 1984, de la mano del Dr. Raúl Puigadell, hablamos del reconocimiento artroscópico de la rodilla en el perro, me vienen a la memoria las ilusiones puestas en esta técnica, las de la artroscopia en veterinaria y, más concretamente, en nuestra especialidad. Gracias, Raúl, muchas gracias.

¿Cómo llegamos a conocer y a pensar que se puede aplicar la artroscopia en las articulaciones de nuestros pacientes?
Leemos en una publicación americana que se han hecho artroscopias diagnósticas en perros en la rodilla y en el hombro. Junto con el Dr. Luera en un congreso de ESVOT, en Milán, conocemos a un veterinario sueco que hace artroscopias en caballo, y nos deja sus contactos y algunas marcas de material, etc.
El Dr. Josep Pous es quien, preparando las jornadas Médico-Veterinarias, nos pone en contacto con el Dr.
Puigadell. Le transmitimos nuestras inquietudes y, sin dudarlo, nos organiza y nos enseña cómo hacerlo.
Nos deja su material, graba las primeras películas y -por primera vez- vemos una articulación, la articulación de la rodilla de la perra Lucy, por artroscopia. Días antes, habíamos estado repasando juntos la anatomía y viendo algunos huesos de rodilla y preparando la intervención. Lo que ahora es un protocolo establecido, en aquel momento era complejo, nuevo y misterioso.
Entrar por punción en la articulación e introducir unos milímetros de suero -se utilizaba el suero fisiológico-, ver cómo se distendía la articulación y, a partir de este momento, comenzaba la aventura.
Primero valorar qué es lo que queremos ver y por dónde vamos a entrar. A la rodilla se puede acceder por tres portales o puntos de acceso, dependiendo de lo que queramos ver. El Dr. Puigadell tomó un mango de bisturí con una hoja del 15 y, lateralmente al ligamento rotuliano y en el centro de la articulación con la rodilla flexionada, introdujo el bisturí para luego introducir por la vía abierta la vaina con el obturador.
Sacó el obturador y, por la vaina, colocó la óptica. Por primera vez, vimos la imagen de la articulación en color real, la sinovial con sus membranas, los ligamentos cruzados, el anterior y el posterior. Introdujo un palpador, los tocó, los movió y pudimos comprobar su elasticidad y resistencia. Vimos cómo la rotula se deslizaba entre los cóndilos.
Al mismo tiempo, introdujo una cánula por la que salía el suero que entraba por el artroscopio. El Dr. Luera, Xavi Totusaus -que no recuerdo ya el tiempo que llevaba con nosotros-, y el que os lo cuenta nos mirábamos estupefactos, admirados y entendiendo que la inspección de una articulación, el reconocimiento de una rodilla dudosa en el diagnóstico clínico y radiológico pasaba por la artroscopia.
Fueron muchas las horas con el Dr. Puigadell, viendo cómo operaba ligamentos cruzados, cómo hacía meniscectomías inestabilidades de hombro, muñecas, tobillos, etc. Todo ello nos condujo, casi sin pensarlo, a comenzar totalmente en solitario la aventura de la Artroscopia.

  

Prácticamente a ciegas, sin tener idea de qué óptica utilizar ni qué pinzas.
Horas de prácticas primero en una caja, acostumbrándonos a las tres dimensiones virtuales, después en piezas anatómicas y, poco a poco, empezando con las máximas precauciones a diagnosticar en rodilla y en hombro. Empezamos por la articulación más difícil: la rodilla. Quizás esto hizo que siguiéramos sin desánimo el recorrido por las demás articulaciones.
En 1987, hicimos la primera intervención de osteocondritis disecans ayudados, cómo no, por el Dr. Puigadell. Al ver el postoperatorio del animal, se trataba de un bóxer macho de 1 año de edad, entendimos que ese era el futuro. Y el futuro está delante nuestro. Afortunadamente, ya son bastantes los veterinarios en España que utilizan, con más o menos intensidad, esta técnica. El Instituto de Endoscopia Mediterráneo (IME) ha influido positivamente a que todos los campos de la endoscopia y, en este caso, quizás la más compleja, tenga un lugar de referencia, y se ha preocupado en organizar dos cursos y traernos a uno de los mejores traumatólogos actuales, el Dr. Bardet, quizás el profesional más meticuloso y estricto en su trabajo que hemos conocido en estos últimos 20 años.
Afortunadamente, ya no estamos solos en esta carrera y, junto a F. Bardet, al Dr. Ramón Cugat y al Dr. Puigadell, hemos ido perfeccionando las técnicas y poniendo a punto protocolos.
El IVOT (Instituto Veterinario de Ortopedia y Traumatología) ha apostado muy fuerte por la artroscopia y, por segundo año consecutivo, colaborará con el grupo de endoscopia presentando sus experiencias. Tal es el interés por la artroscopia, que en su página web tiene una sección dedicada íntegramente al estudio articular a través de la artroscopia.

CUÁNDO, DÓNDE Y DE QUÉ MANERA COMIENZA ESTA AVENTURA.

De forma resumida, diremos que fue en 1805 cuando empezó a plantearse la posibilidad de poder ver a través de cavidades. Philip Bozzini presentó en la Academia Médica de Viena un instrumento que bautizó como "Lichtleiter", primer elemento endoscópico.
En 1880, Thomas Edison descubre la lámpara incandescente y revoluciona la luminosidad de los artilugios.
En 1918, en Japón, nace la artroscopia de las manos del profesor Kenji Takagi. Visualizó, por primera vez, una rodilla utilizando el citoscopio de Charriere.
El 19 de junio de 1932, en la VI reunión ortopédica en Japón, se presenta el Panendoscopio o artroscopio.
En 1938, el profesor Takagi presenta en París 67 fotografías en blanco y negro de diferentes patologías.
En Europa, entre 1919 y 1920, el cirujano suizo Eugen Birchner hace un estudio en rodillas de cadáveres con el laparoscopio de Jacobeus.
En 1931, Harry Fikelstein y Leo Mayer publicaron casos de articulaciones afectadas por tuberculosis.
Las guerras mundiales frenaron la evolución de la técnica y, una vez se retomó, la falta de escuela hizo que fuera en Japón donde se sistematizó y se obtuvo los mejores resultados.
En 1940, Masashi Miki estudió y practicó con rodillas de perros.
En 1945, Okarnura describe el "The Shelf ", repliegues sinoviales en la pared interna de la rodilla.
El discípulo de Takagi y el que impulsó la técnica artroscopia sin lugar a dudas fue el Dr. Watanabe. Trabajó en caballos y publicó el primer libro de artroscopia en humana (Atlas of Arthroscopy).
Realizó, en 1962, la primera meniscectomia.
El Dr. Robert Jackson en 1964 se fue al Japón a aprender con el Dr. Watanabe y, en 1965, empezó a realizar artroscopias en Toronto, Canadá, en el Toronto General Hospital.
En 1975, se forma la IAA, International Arthroscopy Association.
En 1977, se publicó en España La artroscopia, de J. Marques y P. Barceló, reumatólogos que, desde 1970, practicaban de forma habitual la artroscopia en rodillas afectadas. Desde este momento, se suceden las publicaciones y la artroscopia ocupa un lugar privilegiado en el diagnóstico de las patologías articulares en el hombre. Hoy en día, hay un sinfín de resoluciones articulares que no se entienden fuera del contexto de la artroscopia. Ligamentos cruzados, meniscectomias, osteocondritis, transplantes meniscales, técnicas de reparación de cartílago, inestabilidades de hombro, codo, etc.
En Veterinaria, y concretamente en el perro, lo primero que encontramos publicado es de 1989, en Veterinary surgery, un artículo sobre el tratamiento artroscópico de la osteocondritis disecans en el perro.
En 1994, presentamos un trabajo en el congreso de Avepa, publicando sus conclusiones en el libro de ponencias, J. Bardet 1995. Además, en el año 1997 publica sobre la articulación del hombro coronoides y osteocondritis disecans.
Alfonaga, Cerezal Orden, Gonzalo, Sánchez García y Gonzalo Cordero publican en la revista Pequeños Animales Diagnóstico y cirugía artroscópica de la OCD en el perro.
En Italia, han comenzado a realizar cursos de aprendizaje para veterinarios, ESVOT organiza cada año en su congreso unos talleres relacionados con la artroscopia. El Instituto Mediterráneo de Endoscopia, IME, dirigido por el Dr. Torrent, ha organizado dos cursos contando con la colaboración del Dr. Bardet. El IVOT, Instituto de Ortopedia y Traumatología, ha apostado muy fuerte por esta disciplina. Está intentando recopilar y estandarizar los procedimientos.
Han sido años de soledad, de subidas inacabables y carreteras con mucha niebla. Pero ahora podemos decir que la artroscopia en nuestra clínica es conocida, es muy útil, y, me atrevería a decir, que necesaria.
No es una técnica fácil, no es una técnica al alcance de todos. No por su aspecto económico, sino por la habilidad y las horas de aprendizaje. Pero es una realidad fácil de entender: no presumo la lesión, sino que la veo; no medio imagino lo que sucede, sino que sé lo que sucede, porque lo palpo y lo veo.


ARTROSCOPIA:
TÉCNICA ARTROSCÓPICA.

En este escrito, intentaremos presentar cómo hacemos las artroscopias, y por qué las hacemos y qué queremos ver en ellas.

Para realizar una artroscopia, es necesario reunir una serie de condiciones mínimas para llevar a buen propósito la técnica. Condiciones que dividiremos en tres: ambiente favorable; preparación del paciente, y material y método.
Qué entendemos por ambiente favorable es tan sencillo como tener la percepción por parte del responsable del quirófano del cirujano que todo, y todos, están para comenzar que no están distraídos, que no falta material, que no esperamos a nadie, que no me olvido de... etc. Es un procedimiento meticuloso, ordenado, minucioso, muy protocolario, y ha de ser muy preciso; por lo tanto, requiere de un ambiente favorable.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE.

Qué articulación vamos a explorar, limpieza exhaustiva de la zona y depilado y afeitado intenso para evitar que puedan entrar pelos en cavidad articular. La articulación ha de estar libre para poderla manipular, flexionar, extender, rotar, etc. Ya que cada movimiento nos abrirá un ángulo de visión.

MATERIAL Y MÉTODO.

El material dependerá si se trata de una artroscopia exploratoria o de una artroscopia quirúrgica.
Para poder realizar una artroscopia necesitaremos un mínimo de: artroscopio, que consta de una óptica (en nuestro caso, podemos utilizar ópticas de 2.4 2.7 1.9 mm -la más utilizada es la 2.7-, cuanto mayor es el diámetro de la óptica mejor visión obtienes) y fuente de luz (puede ser alógena, y actualmente se utilizan de Xenón -que proporcionan mayor número de luz, y una luz más clara-). La fuente alimenta al artroscopio a través de un cable que se denomina cable de luz, y que lo transmite a través de fibras ópticas o a través de gel). También precisamos de cámara y monitor (la cámara es de los elementos que más han evolucionado, actualmente hay cámaras muy pequeñas de cinco millones de píxeles, y que, además, pueden sumergirse, con lo cual no hay riesgo con la irrigación. La cámara es la que da la calidad de imagen, junto con la luz).
El monitor nos da la capacidad de ver ampliado, en tiempo real, lo que estamos inspeccionando. Trabajamos con monitores de color de alta resolución, específicos para estos menesteres.

   

El almacenaje de estas imágenes lo podemos hacer a través de un buen equipo de vídeo. O bien digitalizando directamente la imagen.
Cuantos menos filtros sufra una imagen, mejor será su calidad.
La irrigación tiene dos fases. En primer lugar, se trata de distender la articulación al máximo a fin de conseguir una cavidad más apta para ser inspeccionada, y, en segundo lugar, es necesario mantener la articulación bajo un flujo constante de líquido como profilaxis y limpieza articular muy conveniente.
Se utiliza el Ringer lactato, pues se ha demostrado su menor capacidad de irritar la membrana sinovial y los defectos condrales del suero fisiológico, que era lo que se utilizaba.
En primer lugar, inyectamos por artrocentesis en la articulación unos mililitros de Ringer lactato a presión. En segundo lugar, comenzamos a irrigar con entrada en artroscopio y salida por una cánula opuesta a la entrada.
Necesitamos un mínimo de utensilios para cocinar este plato: el palpador (que es un gancho de diferentes tamaños con el que podemos palpar, tocar presionar y desplazar); pinzas de biopsia (para extraer una parte de material intraarticular); cucharilla para rascar, y pinzas de presa para extraer y morder trozos grandes.
A partir de aquí, el material puede complicarse, dejando de ser básico para pasar a ser material especifico para cada problema a solucionar.
Motores, minimotores, básquet pinzas de tracción, tijeras porta agujas, distractores, material de sutura, tornillos especiales anclajes y, así, hasta un sinfín de elementos que se modifican, se adaptan y dejan o vuelven a utilizarse.
Sólo hace 20 años que la artroscopia empieza a utilizarse como técnica quirúrgica, y, exceptuando la escuela japonesa, no hay un orden disciplinario en ninguna parte. Cada grupo, e incluso cada uno, influencia a las empresas para imponer un artilugio, o un elemento para un fin concreto. Esto ha de sedimentarse y adquirir orden y protocolo. Es lógico, tiempo al tiempo. Lo más importante es que las posibilidades están y que se puede hacer esto estimula a trabajar y hace que el artroscopista se sienta vivo en su práctica y desarrolle una ciencia a partir de criterios de necesidad, creándolos a partir de los principios básicos de imaginación, estudio e investigación constante.
Comenzamos a andar en artroscopia en veterinaria en la década de los 80, sin tener básicamente nada: ilusión y ganas. A partir de los noventa, comenzamos a conocer la técnica, partimos de un ambiente favorable, conocemos a más profesionales que, al igual que nosotros, confían en esta práctica y comenzamos a desarrollar las posibilidades. Es a partir de hace unos cinco o seis años que podemos hablar de que realizamos una artroscopia seriada tipificada y buscando una serie de modelos para valorar una articulación siempre de la misma manera.

ARTROSCOPIA:
VENTAJAS DE LA ARTROSCOPIA VERSUS LA ARTROTOMÍA.

Es obligatorio, cuando presentas una técnica, demostrar y justificar el porqué de su utilización contra lo que se hacía.
Que la artroscopia es útil y beneficiosa para la articulación no hace falta comentarlo, ni justificarlo. A nadie se le ocurre someter su rodilla a una artrotomía para operarse un menisco, o para ver cómo está el cartílago o para reparar la rotura del ligamento cruzado.
No vale el decir que yo lo hago en media hora, o a mí me van bien todos, o apoyan al día siguiente. Seamos serios y valoremos la realidad y no nuestra situación. Ha llegado el momento en el que un cirujano ortopeda ha de ser sincero y reconocer que si no aborda las articulaciones artroscópicamente, se está quedando muy atrás y que su futuro en la cirugía articular está muy cerca de acabarse. Algunas ventajas que podríamos apuntar: los tejidos se traumatizan menos, con lo que el tiempo de recuperación es menor, muy corto (en la mayoría de artroscopias diagnósticas, la recuperación es inmediata, por lo que se debe restringir durante 48-72 horas el ejercicio del animal); la artroscopia nos facilita la inspección del tejido blando intraarticular, "la sinovial", que sólo podemos ver y biopsiar mediante artroscopia, y su alteración conlleva a un sinfín de patologías que tratamos mal o por oído si no tenemos una buena visión y diagnóstico a través de la biopsia; valoramos el cartílago en su totalidad y lo valoramos en su estado real, funcionando y en su antro vital; la visión de las estructuras es real y no sufren variaciones de forma color y situación, que alteramos al abrir; el diagnóstico es exacto, no existe la duda o el "me parece", valoramos y vemos in situ lo que ocurre, y se reducen los tiempos de intervención, reduciendo los riesgos de infección, contaminación, problemas cicatriciales, rechazos, fístulas, etc.
Todo esto conlleva un largo aprendizaje y una destreza mínima.
Dentro de la endoscopia, sin lugar a dudas, es la fea y difícil, pero se convierte en una belleza sublime y nos aporta y esclarece todas las dudas.
Los inconvenientes son los puramente mecánicos: tamaño reducido de las articulaciones; instrumental adecuado a cada necesidad, y fragilidad de los instrumentos.
Esto lo resuelve el estudio, la paciencia y la investigación. Sólo hace 20 años que estamos en este carro, no hay tiempo de más.

QUÉ PATOLOGÍAS MERECEN SER OBSERVADAS POR ARTROSCOPIA.

Cualquier cojera persistente de origen articular; dolor articular crónico; sospecha de la distensión de la cápsula articular; inflamación de los tejidos blandos periarticulares; inestabilidades; luxaciones; crepitus; laxitud; engrosamiento o aumento de la articulación, fibrosis o presencia de osteofitos (visión radiológica), y signos radiológicos de esclerosis, osteofitos u otros defectos.

       

DIAGNÓSTICOS PRECISOS.

- Osteocondritis Disecans OCD, incluso antes del desprendimiento
del flap, la zona afectada está más violácea, a la palpación es blanda y se hunde. Si limpiamos este defecto, y procedemos a su legrado antes del diagnóstico al que estamos acostumbrados, tardío y con problemas arrastrados, la recuperación del animal es inmediata.
- Lesiones meniscales: la única forma de ver "de verdad" los meniscos es por artroscopia. Valoraremos su estado y su posición y estructura anatómica.
- Rotura o distensión (muy importante) de los ligamentos de la rodilla, ligamentos cruzados y colaterales.
- Lesiones femoro-patelares.
- Lesiones en el tendón del bíceps braquial, patología muy frecuente y de difícil diagnóstico. Es conveniente saber cuál es el estado de 1 inserción para poder actuar.
- Fracturas intraarticulares no visibles en radiología.
- Coronoides.
- Micro ratones articulares que perjudican la congruencia articular en codo muñeca, tarso, etc.
- Biopsiar cualquier tejido articular.
A todo esto, podemos añadir la inspección articular de un proceso artrosico después de estar tratado con infiltraciones de hialuronico o de factores de crecimiento, etc.
Reconocimiento del estado real de la articulación coxofemoral antes de realizar una triple osteotomía, ver cómo están los acetábulos y cómo están las cabezas femorales.
Actualmente, en humana se utiliza la exploración artroscópica en roturas musculares y tendinosas extra articulares. Se está abordando columna vertebral... Los campos están abiertos, y nosotros hemos subido al tren de la artroscopia un poco después, pero estamos bien sentados y cómodamente para seguir el viaje.
Con estos escritos, intentamos, una vez más, enseñar algo que es posible, desmitificar técnicas y socializar los conocimientos. Creo que es muy importante que todos los que desarrollamos una especialidad estemos informados sobre la misma, y no montemos pequeños reinos de Taifas intentando monopolizar productos
El paciente es el mismo para todos y el propietario merece toda nuestra consideración y respeto. Le hemos de brindar lo mejor para su animal, lo más efectivo, lo menos agresivo y lo que funcionará o nos dará más información. Todos podemos acceder a la artroscopia, pero, sino es nuestra idea, saber que se hace, que se hace bien y que, actualmente en España, hay muchos profesionales que están aplicando esta técnica. Y me gustaría invitarles a compartir con nosotros sus experiencias y fracasos y avanzar más deprisa en el desarrollo y en el devenir de la especialidad.


Traumavet, S.C.P. - TRAUMATOLOGÍA VETERINARIA - © IVOT 2014
Ap. correos nº 147. 08340 - Vilassar de Mar. Barcelona. España. Teléfono permanente de IVOT en Barcelona: (+34) 616 722 447
Página generada en: 0,351 segundos.