IVOT
INSTITUTO VETERINARIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA

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LA ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES: REVISIÓN Y TRATAMIENTOS (3)

DIAGNÓSTICO

Existe un amplio número de métodos diagnósticos, algunos de los cuales son de difícil aplicación en la práctica clínica veterinaria actual. No por ello deben ser descartados, ya que quizás algún día podamos disponer de alguno de ellos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
En la mayoría de casos se aprecia dolor al apoyo de la extremidad, localizado en la ingle, aunque también puede extenderse a la rodilla y por la cara anterior del muslo y a la región glútea. La evolución es variable aunque, normalmente, la sintomatología es progresiva (con intervalos más o menos tolerables y fases de recrudecimiento progresivo). Los estadios clínicos evolutivos son los de una coxartrosis. En cuanto al examen funcional, cabe destacar que existe una progresiva reducción de la movilidad pasiva, afectando en especial a los movimientos de rotación, siendo la flexoextensión casi normal.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Las imágenes radiológicas que aparecen en la enfermedad de LCP, deben ser interpretadas como producto del fenómeno de “creeping sustitution” y, por tanto, nos orientarán sobre el estadío en que se encuentra el proceso. Las proyecciones más utilizadas son la anteroposterior y la axial. Esta última nos permitirá valorar la congruencia articular. Aunque otras posiciones son preconizadas por distintos autores, desde IVOT opinamos que estas dos nos aportarán, en la mayoría de casos, la información necesaria para el diagnóstico.

BASES PATOGÉNICAS DE LAS IMÁGENES RADIOLÓGICAS
Durante los primeros estadios de la enfermedad no se aprecian cambios radiológicos, ya que la necrosis ósea no ha afectado a la fase mineral normal y por tanto no hay variaciones en la densidad radiológica, a esta fase la llamamos prerradiológica, y por tanto para hacer un diagnóstico certero deberemos apoyarnos en otras técnicas como el TAC, RMN, biopsia, gammagrafía... Uno de los signos capitales para el diagnóstico radiológico radica en el aumento de densidad ósea, que se produce de forma tardía como mecanismo reparador, consecuencia de la revascularización y la deposición de nuevo hueso sobre la red travecular (implicando un incremento de la masa ósea). Este hecho patogénicamente tardío lo consideramos desde el punto de vista clínico como precoz, siempre y cuando no se hayan producido deformidades en la congruencia articular, y ello será un factor determinante para la elección del tratamiento a seguir. Otro hallazgo radiológico son las áreas de disminución de la densidad, debidas a la formación de quistes apicales. Su visualización nos indicarán que el proceso se encuentra en una fase intermedia, siempre y cuando no haya deformidad en el contorno cefálico y la congruencia articular sea buena. En estadios tardíos y muy avanzados observaremos una cabeza femoral deformada, y en algunos casos observaremos colgajos osteocondrales pediculados y todas aquellas alteraciones observables en la artrosis coxofemoral de cualquier etiología.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)

Constituye uno de los procedimientos diagnósticos más útiles en todas las patologías que cursan con necrosis de la cabeza femoral, siendo especialmente útil en la fase prerradiológica de la enfermedad. El scanner de alta resolución es el que nos puede aportar mayor información acerca de la densidad tisular. Si combinamos el TAC con métodos de contraste intravenoso podremos apreciar el estado de la vascularización intraósea, lo cual nos dará una información valiosísima del estadio en que se encuentra la enfermedad. Hoy por hoy son pocos los centros que pueden acceder a esta tecnología de forma rutinaria. Teniendo en cuenta que la mayoría de casos clínicos se presentan cuando el animal ya muestra una cojera sostenida y ya no se encuentra en estadios iniciales, debemos aceptar que el TAC es una herramienta muy útil pero poco utilizada en la practica clínica, no así en los estudios experimentales.

ARTERIOGRAFÍA

Se pretendía valorar la arteria circunfleja, pensando que era determinante para establecer un diagnóstico, pero se ha demostrado que no es así, por lo que se descarta como método fiable de diagnóstico y/o pronóstico.

ESTUDIOS ISOTÓPICOS

Se han usado para determinar la viabilidad de la cabeza femoral. La gammagrafía ósea precisa un contador de centelleos gamma y un contraste radioactivo, actualmente Tectenio 99 metaestable. Esta técnica nos es poco útil a nivel clínico ya que, debido a las distintas fases de reparación de la lesión, nos es difícil establecer la captación de TC99 que se produce en cada fase, por lo que tan solo nos ofrecerá información útil en cuanto al conjunto de la cabeza femoral. Este hecho unido a la dificultad del clínico para acceder a esta técnica, hacen que actualmente solo sea usada en algunos estudios experimentales.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL ÓSEA

Se trata de todas aquellas técnicas que nos aporten información sobre la viabilidad del segmento óseo estudiado. Son técnicas usadas de forma experimental en veterinaria, no así en humanos. Entre las más utilizadas destacaremos: determinación de la presión intramedular, venografía cefálica, saturación de oxígeno, temometría cefálica y fluoresceína con tetracilinas.

BIOPSIA CENTRAL FORAGE

La biopsia central de la cabeza femoral nos permitirá establecer un diagnóstico certero en la mayoría de casos. Hay muchos autores que la incluyen dentro de las pruebas de funcionalidad ósea de forma rutinaria. En IVOT es considerada como técnica de exploración y tratamiento simultáneamente en aquellos casos que denominamos prerradiológicos y en los que la radiología no nos permite un diagnóstico claro. También la utilizamos como tratamiento en los casos en los que se mantiene la congruencia articular, es decir en los clínicamente precoces. La biopsia-forage consiste en la extracción de un cilindro óseo de la cabeza femoral, respetando siempre el diámetro crítico de ruptura para el cuello femoral, es decir, que el diámetro del troquer no debe superar en ningún caso el 30% del diámetro mínimo del cuello femoral. Por ello, en algunos casos no nos es posible la utilización de un troquer, por lo que nos conformaremos con las muestras que se adhieren a la broca utilizada para practicar la tunelización. La técnica quirúrgica será detallada en el apartado que concierne al tratamiento. Las alteraciones histológicas que podemos encontrar son: desaparición de la médula ósea hematopoyética, presencia de células espumosas, necrosis grasa medular, cambios en la capacidad tintorial, adipositos (eosinofília), quistes cefálicos necrosis medular y travecular, neovascularización y aposición ósea sobre las travéculas necrosadas.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

Actualmente se piensa que la RMN tiene mucho mayor valor diagnóstico que el TAC y la radiología, debido a la calidad de las imágenes que se obtienen. Esta técnica nos permite valorar el contenido medular de la cabeza femoral, así como identificar y localizar cambios estructurales mínimos.