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EL PERIOSTIO PARA TRATAR ÚLCERAS DE RÓTULA
El dolor patelar está producido por alteraciones en el cartílago articular de la rótula normalmente condromalacias y ulceraciones. Estas alteraciones están desencadenadas por luxaciones crónicas congénitas de la rótula cuando hay una desviación del eje del fémur no muy marcado, que hace que la rótula entre y salga continua y fácilmente del canal rotuliano. Cuando el eje femoral tiene una desviación grave, la tensión continua del cuádriceps hacia medial hace que la rótula permanezca
luxada medialmente, por lo que no hay el rozamiento de entrada y salida con el cóndilo medial. La rótula pierde su sección triangulada aplanándose. Una inestabilidad articular crónica marcada, como una rotura de ligamento cruzado anterior crónica en perros de razas medianas a grandes, especialmente en cachorros, puede producir alteraciones en el cartílago articular patelar. Otra causa puede ser un genu varus o valgus ligeros que provoca una mayor descarga de presión en uno u otro
cóndilo femoral. También puede producirse una lesión por impactación traumática de la rótula contra la superficie articular del fémur.
En Traumatología humana, las técnicas de tratamiento quirúrgico de estas lesiones del cartílago articular son las clásicas de manipulación del defecto sin el uso de implantes (abrasión superficial o afeitado, abrasión profunda o espongialización, forage y microfacturas), y las más recientes con el uso de implantes (injertos de pericondrio, injertos de periostio, injertos de menisco, matrices artificiales, mosaicoplastia, cultivos de condorcitos, etc.). Algunas de las primeras son las
usadas en veterinaria: afeitado, espongialización y forage.
En esta charla expondremos dos casos de tratamiento de úlceras graves de rótula con el uso de periostio para recubrir el defecto. El periostio es un tejido dotado de potencial osteocondrogénico en su capa profunda.
Esta técnica, con ligeras variaciones, ha sido utilizada por diversos autores desde 1982, incluido el Dr. J. Cebamanos (Tesis doctoral, 1993). Básicamente, consiste en tapizar el defecto con un autoinjerto de periostio con diversas variaciones:
· Rubak (1982), O'Dricoll (1984): injerto de periostío invertido.
· O'Driscoll (1984): injerto óseo recubierto de periostio invertido.
· O'Driscoll (1986): injerto de periostio sin invertir.
· Mow y cols. (1991): defecto rellenado con un disco de polimetilmetacrilato y un polímero de polihidroxietilmetacrilato cubierto con periostio.
· Cebamanos (1993): rellenó los defectos con un biomaterial biodegradable y los cubrió con periostio.
· Bridberg (1996): obtuvo resultados inferiores en lo cubiertos con periostio que en los rellenados con condorcitos cultivados.
Los resultados clínicos son muy buenos con un 75% de pacientes altamente satisfechos, no así el aspecto artroscópico e histológico que presentan un tejido desflecado y una estructura histológica alterada. En la cirugía experimental se observó una muy destacada mejoría en los grupos en los que en la recuperación se sometieron a movimiento pasivo continuo con respecto a los que se sometieron a inmovilización y movilización libre.
CASO 1
Cruce de pequinés, hembra de 6 años y 6 kg. Presenta luxación crónica congénita de rótula izquierda. No apoya la extremidad. Intenso dolor y crepitación al manipular la rótula, luxándola y reduciéndola.
El tratamiento aplicado consistió en hacer varias perforaciones (forage) en la úlcera de la cara articular de la rótula y corregir el eje cuádriceps-rótula-tendón tibiopatelar con transposición de la cresta tibial.
A los tres meses sigue habiendo dolor patelar, por lo que se plantea tapizar el defecto articular con un cierto de periostio.
Después de una mejoría importante que duró de 30 a 35 días, apareció una recaída, reapareciendo el dolor patelar.
En la siguiente artrotomía exploratoria, dos meses más tarde del injerto de periostio, se aprecian unas proliferaciones osteocondrales en los márgenes de la rótula que han provocado una úlcera por rozamiento en el cóndilo medial del fémur. Al ser la tercera intervención, se decide no seguir con el tratamiento y practicar una patelectomía completa.
Tres meses más tarde, se eutanasia por linfoma multicéntrico.
CASO 2
Bull Terrier, macho de cerca de 2 años y 22 kg.
Marcada cojera de extremidad posterior derecha desde los seis meses de edad, tratada con antiinflamatorios no esteroideos, intenso dolor y crepitación a la manipulación de la rótula, cápsula articular de la rodilla hipertrofiada y fibrosada; inestabilidad articular de la rodilla.
En la artrotomía se aprecia el aplanamiento de la rótula con defecto osteocondral (que ocupa del 60 al 65 % de su superficie articular), fractura crónica del ligamento cruzado anterior, ligera fisura en menisco interno, proliferaciones osteocondrales fuera del margen articular del cóndilo lateral y diversas ulceraciones en la superficie articular del fémur.
Después de extraer la parte lesionada del menisco y remodelar el margen del cóndilo lateral, tratamos las úlceras del fémur con afeitado o fresado profundo, según el caso.
Preparamos el lecho para el injerto, fresando todo el defecto articular de la rótula.
Extraemos cuidadosamente el injerto de la cara medias de la cresta tibial y lo aplicamos con la cara interna sobre la úlcera. Se fija con sutura sintética reabsorbible de 5/0.
El resultado clínico de la intervención fue plenamente satisfactorio. A los 15 días apenas se notaba la cojera. Al mes hacía vida completamente normal sin ningún signo de dolor.
A los ocho meses no presentaba ningún signo de dolor y la recuperación de la masa muscular había sido completa.
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